(岐阜大学工業倶楽部関西支部細則 付属書)

平成  年  月  日

岐阜大学工業倶楽部関西支部長殿

岐阜大学工業倶楽部関西支部 入会申込書

私は岐阜大学工業倶楽部関西支部の設立に賛同し、会費を添えて入会を申し込みます。

 

記入欄

1*

会員種別

正会員 準会員 特別会員 賛助会員 名誉会員(該当項目を○で囲む)

2*

フリガナ

 

氏名

 

3*

工専 大学 工短
(いずれかに○印)

学科:

卒年(西暦):



修士 博士前
(いずれかに○印)

学科:

修年(西暦):

博士後

専攻:

修年(西暦):

4*

連絡先住所

(〒    ) ( 自宅 勤務先 )

5*

電話番号

( 自宅 勤務先 )

Fax 番  号

( 自宅 勤務先 )

携帯電話番号

 

E-mail address

 

勤務先または

在籍会社名

 

10

自宅住所

(〒    )
 

・№に*印のついている項目は必ずご記入ください。

・自宅住所は連絡先が自宅の場合は記入不要です。

・本入会申込書は郵送、FAX又はEメールにて下記宛お届けください。

・郵送:〒540-0012 大阪市西区立売堀一丁目4-9

    株式会社 光栄内 岐阜大学工業倶楽部関西支部 宛

・FAX:06-6543-6187

・Eメール:gidai@koeiaquatec.co.jp

・入会手続きには本入会申込書の提出のほか年会費の納入が必要です。年会費については下記にお問い合わせください。

・TEL:06-6543-6186

・この入会申込書に記載された個人情報は岐阜大学工業倶楽部関西支部の活動以外には使用致しません。

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