(岐阜大学工業倶楽部関西支部細則 付属書)

年  月  日

岐阜大学工業倶楽部関西支部長殿

岐阜大学工業倶楽部関西支部 退会届

 私は岐阜大学工業倶楽部関西支部を退会したいので、岐阜大学工業倶楽部関西支部細則6に基づき、次により退会届を提出します。

No.

項目

記入欄

1

会員種別

正会員 準会員 特別会員 賛助会員 名誉会員(該当項目を○で囲む)

2

フリガナ

 

氏名

 

3

工専 大学 工短
(いずれかに○印)

学科:

卒業(西暦):



修士 博士前
(いずれかに○印)

専攻:

修年(西暦):

博士後

専攻:

修年(西暦):

4

連絡先住所

(〒    )( 自宅 勤務先 )
 

5

電話番号

( 自宅 勤務先 )

退会届についてのお問い合わせは下記にお願いします。

・〒540-0012 大阪市西区立売堀一丁目4-9

  株式会社 光栄 岐阜大学工業倶楽部関西支部

・TEL:06-6543-6186   ・FAX:06-6543-6187

・Eメール:gidai@koeiaquatec.co.jp

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